Il sottoscritto ________________________________________________________,

possessore della tessera associativa n.______________ richiede il prestito dei seguenti DVD, facenti parte della Videoteca del Cirro capriccioso:

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- dichiara di aver preso visione del regolamento di funzionamento della videoteca e di accettarlo in ogni sua parte;

- di versare all'associazione la quota minima di € 1 per ogni DVD richiesto, impegnandosi a versare le eventuali quote integrative, all'atto della restituzione dei medesimi, prevista non oltre (data) ____________________;

- di essere consapevole che i DVD sono concessi per la sola visione domestica privata, che ogni altro utilizzo è severamente proibito dalla legge e che, pertanto, l'Associazione declinerà ogni eventuale responsabilità in merito.

 Canneto Pavese, _________________

                                     In Fede_________________